醫(yī)院等級評審過程中的心得體會

[1]陳飛,邵加慶,汪春暉,杜德潔.醫(yī)院等級評審迎評工作的實踐與體會[J].醫(yī)學研究生學報,2014,27(04):408-410.

0引言

醫(yī)院等級評審是衡量一個醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段,是促進醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體。我院于2011年12月份啟動了醫(yī)院等級評審迎評工作,通過近1年的“以評促建、以評促改”工作,醫(yī)院全面建設(shè)得到了發(fā)展,并于2012年10月份順利通過了軍隊評審委員會評審委員會的實地評審。在迎評準備實踐過程中,主要有以下幾點體會。

1明確評審意義是根本

1.1醫(yī)院等級評審是導向

單純地對照會引起對評審標準的質(zhì)疑。但事實上,目前的標準制定符合醫(yī)院發(fā)展的客觀規(guī)律,符合醫(yī)院、患者、醫(yī)務人員的切身利益,符合高層次醫(yī)院的評價要求。醫(yī)院等級評審是一項長期性工作,具有較強的導向性作用,不是通過一時的突擊即能完成的,需要我們從基礎(chǔ)做起,逐步建設(shè)和完善,最終達到評審的要求。

1.2醫(yī)院等級評審是機會

近10年來,國家頒發(fā)了一系列醫(yī)療衛(wèi)生工作的法規(guī)、標準和指南,從不同角度對醫(yī)院建設(shè)和管理提出相應的要求。此次國家衛(wèi)生部出臺的醫(yī)院等級評審標準是一個醫(yī)院建設(shè)管理的總體規(guī)范,如對于臨床路徑、抗菌藥物分級管理等工作此前均已部署,但部分醫(yī)院由于各種原因落實不徹底,存在無章可循、有章不循、管理不力等問題。醫(yī)院等級評審剛好可作為進一步完善和推動規(guī)范落實、提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平的良好契機。

1.3醫(yī)院等級評審是機遇

參加等級評審的目的絕不僅限于評審,而是以此為契機,提高醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)和全面發(fā)展水平。正確看待醫(yī)院等級評審,開展迎評準備工作,有利于學科科學發(fā)展、有利于管理的標準化、有利于內(nèi)涵質(zhì)量的提升、有利于醫(yī)院全面建設(shè)。而若僅為應付評審的目的準備,則違背了等級評審工作的初衷,不僅不利于醫(yī)院的建設(shè),甚至會阻礙醫(yī)院的發(fā)展。如部分醫(yī)院在評審前積極壓縮床位,以達到標準要求,評審后卻沒有固化成果,導致床位迅速反彈,大量患者同時入院,反而導致醫(yī)療質(zhì)量的下降。

2理解評審標準是基礎(chǔ)

2.1對標準進行分解細化

首先應對評審標準進行細化分析。一是按照檢查方式將標準細化,分別確定現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場提問項目以及需要查閱資料的項目;二是按照工作的責任方將標準細化,分清醫(yī)院、機關(guān)和職能科室以及臨床醫(yī)技科室各層面負責項目。同時還對以上的分解進行再次專項細化。一是將現(xiàn)場提問內(nèi)容分解向患者、醫(yī)務人員和管理人員3個方面提問,分別制作成“應知應會手冊”;二是將靜態(tài)資料內(nèi)容分解為“制度”、“記錄”、“其他”3類,對要求的制度均進行制定、修訂和匯編成冊。

2.2熟知部分條款的解釋

評審委員會在實際現(xiàn)場檢查時,會根據(jù)醫(yī)院所處的地域、級別、某項工作在全軍的開展普及程度等方面予以權(quán)衡打分;會在多種場合,對標準中定義不明確的內(nèi)容會進行解釋。如標準中多處提到需要檢查專業(yè)崗位認證和人員資質(zhì)的問題,但因部分項目軍隊中無相關(guān)認證機構(gòu),難以達到其要求,應另作處理。

2.3把握標準的核心內(nèi)容

此次醫(yī)院等級評審的標準涉及面廣、指標細,如何在有限的時間里順利通過評審,并能夠以迎評為抓手,達到提升醫(yī)院全面建設(shè)的目的是迎評工作的關(guān)鍵。本次標準中的指標內(nèi)容可分為核心指標、一般指標、導向性指標3類。核心指標是能夠保證醫(yī)療質(zhì)量和傷病員安全,最基本、最常用、最易做到和必須做好的條款,共計43項、200分,而三級甲等醫(yī)院要求核心指標得分達到90%以上;導向性指標不設(shè)分值,主要是為了向醫(yī)院說明需要關(guān)注的工作內(nèi)容。如對于職能部門逐步重點建立10個數(shù)據(jù)庫,并做到歸口管理;“惡性腫瘤的多學科診療”等均為導向性指標。其余為一般指標。

3掌握醫(yī)院情況是前提

3.1充分了解地方評審形勢

目前,部隊與地方醫(yī)院均在開展醫(yī)院等級評審。兩者雖有差別、各有特點,但是軍隊標準源于地方標準,在評審的導向、內(nèi)涵等方面與地方具有一致性,在評審的指標、評審的方法等方面與地方接軌。因此,可以通過參觀當?shù)貜驮u過的地方醫(yī)院、參加國家衛(wèi)生部舉辦的等級評審培訓班來了解地方評審的情況,從而加深對評審標準和方法的理解,掌握迎評的主動。

3.2重點分析本院評審形勢

在整改工作啟動前,應對醫(yī)院的評審形勢進行摸底分析,既要充分認清醫(yī)院存在的優(yōu)勢,也要看到存在的薄弱環(huán)節(jié)、難點工作,從而使得整改工作更有針對性,通過深入的迎評形勢分析,有效的推動整改工作的開展。

3.3動態(tài)掌握迎評準備進度

整改工作是一種動態(tài)管理方式。隨著整改的深入,不同層次的問題將會以此暴露。我院通過自查自糾,將存在的問題分成需醫(yī)院研究解決、需工作組督導完成、需科室整改完善3個方面。只有全面掌握各方面問題,才能有的放矢地推進整改工作。

4制定落實計劃是關(guān)鍵

4.1組織計劃周密細致

醫(yī)院等級評審工作是一項龐大的系統(tǒng)工程,涉及到醫(yī)院的各方面工作,任務重、時間緊、要求高。迎評辦公室作為等級評審的指揮部門承擔著大量的組織、計劃和協(xié)調(diào)工作。迎評辦公室應根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定辦公室職責、管理制度、工作流程等文件,規(guī)范辦公室的工作。同時應根據(jù)迎評時間、承擔的工作任務制定符合實際的工作進度表,對各項任務設(shè)定完成時限,在保證工作人員和工作時間的前提下圓滿完成迎評工作。

4.2整改注重方式方法

一是要發(fā)動全院力量開展整改。醫(yī)院等級評審迎評工作需要院領(lǐng)導、機關(guān)、醫(yī)務人員共同參與,從而將整改工作落到實處。持續(xù)的開展動員發(fā)動,充分調(diào)動醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務人員的積極性,增強全院人員的責任感和使命感,確保動員不留死角。二是要抓住重點問題進行整改。對于臨床技術(shù)、病歷質(zhì)量能分值較高、難度較大的工作著重進行整改;抓住“危急值報告”、“醫(yī)療不良事件主動報告”、“手術(shù)分級管理”、“手術(shù)風險評估”等近幾年新開展的工作進行整改;抓住骨科、普通外科、心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等重點檢查的科室進行整改。三是要持之以恒落實自查自糾。通過自查自糾,能夠找準差距、發(fā)現(xiàn)問題,督促科室落實整改。通過了解發(fā)現(xiàn),地方醫(yī)院在迎評過程中均開展了自查自糾工作。我院將自查自糾貫穿于迎評準備工作中,每輪自查突出一個重點,分別以督導動員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等為重點開展了7輪的自查自糾,實現(xiàn)了內(nèi)涵質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.3落實確保以評促建

醫(yī)院等級評審工作能夠促進醫(yī)院硬件建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)院標準化管理、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。一是在迎評期間落實以評促建,通過建立完善各項規(guī)章制度、加強各類人員培訓、強化病歷書寫質(zhì)量等措施,促進核心醫(yī)療制度的落實,提升學科建設(shè)和管理水平。二是在現(xiàn)場評審結(jié)束后固化評審成果,依據(jù)評審標準開展和管理各項業(yè)務工作,開展查房、檢查等方式督促各項核心制度的落實,防止醫(yī)務人員醫(yī)療行為習慣性反彈,促使醫(yī)務人員形成固有習慣,從而持續(xù)改進與提高內(nèi)涵質(zhì)量。

5迎評辦公室需要重點落實的工作

5.1評審標準的理解和傳達

評審辦公室人員應對醫(yī)院等級評審標準理解透徹,充分收集并領(lǐng)會各級主管部門對于等級評審工作的講話精神,通過邀請評審專家授課、與兄弟單位交流心得等方式加深理解。在自我理解的基礎(chǔ)上,定期在周會等大會上進行宣講,定期組織科室相關(guān)人員座談,定期為科室答疑解惑,從而將標準的內(nèi)涵傳達到每一個參與迎評的人,以利于全院開展迎評工作。

5.2制度匯編等文本的修訂

辦公室應以等級評審為契機,修訂完善院級的制度匯編,使各項工作有章可循,推動各項核心制度的落實。我院在此次評審期間,共修訂完善了《醫(yī)務制度匯編》、《藥事管理制度匯編》、《醫(yī)學工程管理制度匯編》、《感染管理制度匯編》、《衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》,編印了醫(yī)務、護理、機關(guān)人員的應知應會手冊以及《核心醫(yī)療制度》等材料,共計約110余萬字。

5.3醫(yī)院檔案的建設(shè)與管理

檔案建設(shè)分為院級檔案和科室檔案。院級檔案涉及面廣,需要對照檢查路徑和標準進行收集整理、分類、編目、裝訂、歸檔和管理。對于院級檔案建設(shè)需要把握以下幾個原則:一是不弄虛作假;二是標準和檢查路徑中要求的內(nèi)容齊全;三是任何一項工作的資料都要有計劃、實施、反饋、持續(xù)改進等內(nèi)容。在科室檔案建設(shè)方面應規(guī)范檔案框架。內(nèi)容應充分反映科室的醫(yī)、教、研、護理等方面的工作,展現(xiàn)科室在人才、技術(shù)上的亮點,并督促科室完善各項資料,規(guī)范管理和動態(tài)更新。

5.4臨床技術(shù)項目的整改

臨床技術(shù)是整個醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的充分體現(xiàn)。本次評審此項目分值高(100分),三級甲等醫(yī)院要求此項達到90分以上;同時涉及的科室多,共有28個專業(yè),需要辦公室進行集中整改。在整改中需要把握以下幾點原則:一是要嚴格按照ICD10編碼進行手術(shù)名稱編目;二是要充分發(fā)掘數(shù)據(jù)來源,使醫(yī)療技術(shù)的數(shù)量最大化;三是充分掌握科室的醫(yī)療技術(shù)項目,便于隨時進行項目替換。