重要｜醫(yī)院2021年等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作要點(diǎn)分解 科進(jìn)醫(yī)療 助力醫(yī)院營(yíng)造安全就診環(huán)境 ?2021年是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審攻堅(jiān)之年，是進(jìn)一步提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、強(qiáng)化醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的重要一年。目前，醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)準(zhǔn)備工作扎實(shí)有序開展，評(píng)審準(zhǔn)備工作取得階段性成績(jī)，但與全面達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的工作目標(biāo)還存在一定差距。為進(jìn)一步明確醫(yī)院評(píng)審“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，鞏固評(píng)審準(zhǔn)備工作成果，提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力，確保實(shí)現(xiàn)全面達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的工作目標(biāo)，根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》的要求，以2021年醫(yī)院工作報(bào)告為指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作再動(dòng)員、再部署，不斷強(qiáng)化職責(zé)，各工作組、各科室共同協(xié)作，全面推進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，確保2022年5月前高質(zhì)量通過北京市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審?，F(xiàn)就迎評(píng)年度工作要點(diǎn)部署如下： 一、科學(xué)分解評(píng)審細(xì)則在深刻領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，制定切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)計(jì)劃和措施，將評(píng)審指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化分解落實(shí)到相關(guān)部門和科室，明確任務(wù)，責(zé)任到人，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。1.各科室以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、醫(yī)療安全、三基訓(xùn)練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。2.醫(yī)院評(píng)審工作要求保持常態(tài)運(yùn)行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)。3.應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚未完善的部分，認(rèn)真進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時(shí)落實(shí)整改措施，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)優(yōu)秀。4.對(duì)于難度較大的質(zhì)量和安全指標(biāo)，醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，制定切實(shí)可行計(jì)劃，逐步完善提高，確保評(píng)審前全面達(dá)標(biāo)。 二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，保證醫(yī)療安全1.嚴(yán)格落實(shí)依法執(zhí)業(yè)。對(duì)現(xiàn)有在崗人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定。嚴(yán)格制訂準(zhǔn)入制度，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學(xué)習(xí)和專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)考核合格證后方可從事診療工作，最終達(dá)到規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責(zé)。2.重視新進(jìn)人員培訓(xùn)。每年錄取到我院的新員工由相關(guān)部門統(tǒng)一崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)等，保證了新進(jìn)人員的整體素質(zhì)。3.落實(shí)核心制度，提升執(zhí)行力。醫(yī)院完善修訂了各項(xiàng)規(guī)章制度、服務(wù)流程，重心放在落實(shí)上。讓所有員工養(yǎng)成執(zhí)行規(guī)章制度，遵守服務(wù)流程的良好習(xí)慣。通過嚴(yán)抓“三基訓(xùn)練”，努力把業(yè)務(wù)能力轉(zhuǎn)換為人員的素質(zhì)。4.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建安全體系。醫(yī)院制定全方位的預(yù)警方案和安全管理程序，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，查找安全隱患。加強(qiáng)節(jié)假日、夜間、高危時(shí)段在崗情況，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)通報(bào)安全信息。 三、提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保長(zhǎng)久持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步完善院、科質(zhì)量管理控制體系和醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體系，運(yùn)用PDCA工作法，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。1.督導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)和反饋。要求各質(zhì)量管理組織按職責(zé)和工作要求，堅(jiān)持不定期和定期檢查；各相關(guān)職能部門日常不定期對(duì)臨床、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查并將每次檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相應(yīng)科室，及時(shí)整改。2.落實(shí)責(zé)任追究制和目標(biāo)責(zé)任制。把醫(yī)療質(zhì)量和安全的各項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)到科室，科室落實(shí)到個(gè)人，每月全面檢查，逐級(jí)分解，層層落實(shí)責(zé)任目標(biāo)情況。 四、病歷質(zhì)量常抓不懈，嚴(yán)格管理貫穿全程病歷質(zhì)量控制是醫(yī)院長(zhǎng)抓不懈的主題，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷不定期檢查。1.不定期行病歷專項(xiàng)檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條登記，并現(xiàn)場(chǎng)與相關(guān)人員溝通反饋。2.重視對(duì)手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄、各種知情談話記錄等重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，確保記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、到位。3.重視病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)全院醫(yī)療文書抽查，對(duì)檢查中存在的和潛在的問題及時(shí)反饋，提出處理意見和整改措施，并進(jìn)行追蹤檢查，不斷提高醫(yī)院病歷整體合格率。4.加強(qiáng)終末病案管理，對(duì)于所有病歷出科前進(jìn)行質(zhì)控。5.制訂《2021醫(yī)院病歷書寫乙級(jí)、丙級(jí)病歷考核管理辦法》，提高甲級(jí)病案率，杜絕丙級(jí)病歷。 五、強(qiáng)化合理用藥管理，不斷提高診療水平1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)。要求相關(guān)部門定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，對(duì)問題突出的科室和個(gè)人嚴(yán)肅處理。2.明確科室主任為抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。3.開展抗菌素分級(jí)使用、處方點(diǎn)評(píng)工作。防止隨意使用高級(jí)抗菌藥物和抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，促進(jìn)藥物的合理使用。4.規(guī)范腫瘤化學(xué)治療藥物、激素類藥物及其他特殊藥物的管理，相關(guān)員工知曉管理要求并遵循執(zhí)行。5.積極開展臨床藥師工作，提高臨床合理用藥。 六、高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平1.要求相關(guān)職能部門定期進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施。2.進(jìn)一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手段，最終將有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。3.結(jié)合疫新冠肺炎疫情，開手衛(wèi)生、院感知識(shí)競(jìng)賽等活動(dòng)，全面提高防控水平。 七、加強(qiáng)門急診管理，全面提升對(duì)患者診斷及急救能力在努力改善門、急診設(shè)施條件，優(yōu)化服務(wù)流程，落實(shí)便民設(shè)施，增強(qiáng)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)落實(shí)以下工作：1.進(jìn)一步提高門診預(yù)約率及專家出診率，滿足患者就診需要。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，提高門、急診診治能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，會(huì)診迅速到位。3.加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者和急診綠色通道的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。4.加強(qiáng)急診急救人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平和突發(fā)事件的應(yīng)急能力。5.加強(qiáng)門診預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、住院患者管理，嚴(yán)格院內(nèi)工作人員管理，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控要求，全力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。6.完成豐臺(tái)區(qū)云崗急救站建設(shè)并投入運(yùn)行，開通急危重癥綠色通道，開展“胸痛中心、卒中中心、孕產(chǎn)婦搶救中心、多發(fā)傷急救中心”建設(shè)。 八、加快技術(shù)能力建設(shè)1.開展醫(yī)療核心制度落實(shí)、心肺復(fù)蘇、手衛(wèi)生、應(yīng)急演練等專項(xiàng)工作，對(duì)核心技術(shù)能力進(jìn)行重點(diǎn)攻關(guān)，提升技術(shù)實(shí)力。2.積極開展心腦血管介入診療技術(shù)，推進(jìn)呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)。3.積極開展三、四級(jí)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，加快技術(shù)能力提升。以胸部微創(chuàng)技術(shù)為特色，打造北京西南地區(qū)的肺癌診治中心。4.開設(shè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝診療中心，推廣多學(xué)科診療門診、亞專業(yè)門診。5.開展口腔科二級(jí)學(xué)科建設(shè)及多專業(yè)數(shù)字化精準(zhǔn)診療。6.完善重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)與管理機(jī)制，開展學(xué)科評(píng)估，優(yōu)化學(xué)科布局，采取多種模式和形式加強(qiáng)與三級(jí)甲等醫(yī)院合作，促進(jìn)醫(yī)院各專業(yè)學(xué)科發(fā)展。7.深層次完善護(hù)理管理體系，穩(wěn)步推進(jìn)崗位管理，優(yōu)化配置護(hù)理人力，提高工作效率。8.積極開展檢查檢驗(yàn)新項(xiàng)目，提高工作效率滿足臨床科室需求，完成臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)增項(xiàng)及PCR實(shí)驗(yàn)室備案，開展核酸檢測(cè)項(xiàng)目。 九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理1.以“優(yōu)化崗位管理、培育創(chuàng)新能力”為重點(diǎn)，強(qiáng)化“三專”“四重”管理，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控。2.擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋率，提高入徑率及完成率，為DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。3.完善醫(yī)療糾紛防范體系建設(shè)，關(guān)口前移，加強(qiáng)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理隱患和糾紛苗頭。4.以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。加大職業(yè)暴露、院感暴發(fā)、醫(yī)療廢物遺撒等應(yīng)急演練，提升全院應(yīng)急管理能力。5.提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化管控能力，開展保障醫(yī)?；鸢踩珜ｍ?xiàng)整治工作，確保各項(xiàng)醫(yī)保政策得到準(zhǔn)確、有效執(zhí)行。 十、深化服務(wù)內(nèi)涵1.完善門診一站式服務(wù)，實(shí)施分時(shí)段精準(zhǔn)預(yù)約，優(yōu)化分診排隊(duì)流程。2.開展護(hù)理服務(wù)提升年活動(dòng)，深化“女兒式病房”服務(wù)理念，營(yíng)造溫馨護(hù)理文化。3.開展傷口、造口、婦科保健、糖尿病教育等專科護(hù)理門診。3.開展社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)，提升對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的健康管理服務(wù)效率。詮釋“智慧家醫(yī)”內(nèi)涵，開展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、送藥上門等惠民服務(wù)。4.加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體輻射范圍，加大對(duì)基層機(jī)構(gòu)人員培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)與質(zhì)量管理的扶持力度，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體合作的深度與廣度。 十一、統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1.推進(jìn)職能部門及臨床醫(yī)技科室評(píng)審工作痕跡化管理，實(shí)現(xiàn)評(píng)審員同質(zhì)化，規(guī)范管理文檔。2.消除管理盲區(qū)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，適時(shí)開展模擬檢查，鞏固評(píng)審成果。 十二、加強(qiáng)各職能部門工作，保障醫(yī)院正常運(yùn)行1.進(jìn)一步強(qiáng)化后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、科研教學(xué)、應(yīng)急管理、人事管理、院務(wù)公開、紀(jì)檢法制、財(cái)務(wù)管理等工作。2.在重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療安全的同時(shí)，全面抓好藥品、食品、消防、設(shè)備、車輛和財(cái)物等安全工作，積極開展安全督導(dǎo)檢查，預(yù)防重特大安全事故發(fā)生，確保醫(yī)院無(wú)安全責(zé)任事故發(fā)生。 十三、嚴(yán)格督導(dǎo)檢查及模擬自評(píng)按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、其他機(jī)關(guān)職能部門等工作質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的檢查及督導(dǎo)。1.評(píng)審辦及各專業(yè)小組定期深入科室，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真督導(dǎo)檢查。對(duì)查出的問題反饋到位、指導(dǎo)到位、處罰到位、糾正到位。全院各部門和科室按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作明細(xì)表進(jìn)度，保質(zhì)達(dá)到預(yù)期指標(biāo)，日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，在院周會(huì)上點(diǎn)名通報(bào)，并限期整改。2.按照“追蹤檢查法”，組織本院或外院專家，進(jìn)行專項(xiàng)及全面模擬檢查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動(dòng)全院評(píng)審準(zhǔn)備工作持續(xù)深入開展。 十四、確保按時(shí)限完成預(yù)期指標(biāo)附：2021年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃日程表