醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

指導思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導、協(xié)調(diào)、督導作用。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

01醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實"以病人為中心"的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控；

定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題；

抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施；

收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見；

每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤；

每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報。

03醫(yī)院感染委員會職責

認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

04護理質(zhì)量管理委員會職責

根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。

審核醫(yī)院各級護理崗位職責。

確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。

每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

05藥事管理委員會職責

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況；

依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。

督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。

06病案管理委員會職責

貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。

07輸血管理委員會職責

組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。

制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。

審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程

指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用

對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理

不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。

質(zhì)量督導科室職責（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：

提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。

定期完成各委員會的安排。

定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。

監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。

以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

對質(zhì)量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核。

各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

質(zhì)量指標：

按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；

按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。

對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；

②必要的鑒別診斷；

③治療原則；

④診治中的注意事項。

新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。

手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

科護士長：

按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。

對新入院患者必須見面兩次。

組織科護士必須每日查房兩次。

檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士：

根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。

新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士：

根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。

嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士：

必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。

對新入患者完成一切準備和治療工作。

按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

藥房藥師：

認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。

對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。

保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

庫房藥師：

及時完成藥品計劃的完成。

及時完成藥品的質(zhì)量驗收。

及時完成藥品的下送。

臨床藥師：

對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。

對患者的用藥必須每日觀察2次。

對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行

功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行

放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行

其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行

考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。

其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷（每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次）。b. 建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a. 收住院  b. 患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫(yī)療：

病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。

必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

確診者按診療常規(guī)進行。

未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，

2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

（1）藥物治療

①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；

②用藥后注意觀察療效；

③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療

①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；

②按手術常規(guī)操作；

③按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

治愈--出院，專科門診隨訪。

好轉--專科門診隨訪。

未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

死亡--24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫"出院小結"。

注：

根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

考核方法和獎懲制度

注：

未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲摹?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;" />

門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

考核方法：不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進行考核?？己酥饕ㄟ^以下途徑：

醫(yī)療查房現(xiàn)場查看；

醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：

參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；

科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；

質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務科、護理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質(zhì)量反饋和全院職工大會反饋。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面。