以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。

一、評價目的

（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。

（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

二、評價對象

已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、評價分級

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個。

（二）1級：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。

1.局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。

2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。

（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。

1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。

2.整體要求：

（1）住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少三個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部之間門可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對檢查功能。

2.整體要求：

（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。

（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。

2.整體要求：

（1）實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。

（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。

2.整體要求：

（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。

（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。

（3）基于集成的患者信息，利用知識庫實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實(shí)時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。

2.整體要求：

（1）在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識庫實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時數(shù)據(jù)核查與管控。

（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。

（八）7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息進(jìn)行診療聯(lián)動。

2.整體要求：

（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換?；颊咦R別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動診療活動。

（3）患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說明信息。

（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。

1.局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.整體要求：

（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。

（2）對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。

四、評價方法

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。

對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：

1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；

2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；

3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。

4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量

（一）局部應(yīng)用情況評價。

局部功能評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評估。

1.評價項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項(xiàng)目（附后）。

2.局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項(xiàng)目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進(jìn)行評分，將三個得分相乘，得到此評價項(xiàng)目的綜合評分。即：單個項(xiàng)目綜合評分=功能評分×有效應(yīng)用評分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。

（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-8等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項(xiàng)目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達(dá)到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價項(xiàng)目的得分。

（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項(xiàng)目的具體評價內(nèi)容，分別計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

（3）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項(xiàng)目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項(xiàng)目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0-1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：

（a）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對應(yīng)評價項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。

以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。

（b）數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況，常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。

以評價項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中空項(xiàng)（或內(nèi)容少于合理字符）項(xiàng)所占的比例。完整性系數(shù)=（1 - 項(xiàng)目空值（或內(nèi)容少于合理字符）記錄數(shù)）/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。

（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項(xiàng)目可否對照或關(guān)聯(lián)。

按照列出的兩個對應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項(xiàng)的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項(xiàng)；對照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。空值（或空格值）作為不可匹配項(xiàng)處理。

（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項(xiàng)目中時間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。

根據(jù)列出時間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時間項(xiàng)是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項(xiàng)數(shù)量/考察記錄時間項(xiàng)目總數(shù)量。針對每個項(xiàng)目，需要列出進(jìn)行考察的時間項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系。

（二）整體應(yīng)用水平評價。

整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項(xiàng)目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價，具體方法是按照總分、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲得對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個等級（0-8級）進(jìn)行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求”所列表中對應(yīng)某個級別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時，才可以評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個等級，具體定義如下：

（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。

評價總分即局部評價時各個項(xiàng)目評分的總和，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于85分。

（2）基本項(xiàng)目完成情況。

基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個級別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項(xiàng)目必須達(dá)到或超過第3級的功能，且每個基本項(xiàng)目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。

（3）選擇項(xiàng)目完成情況。

考察選擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)（基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)）整體上不低于全部項(xiàng)目的2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項(xiàng)目中，至少有12個選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級，且這12個選擇項(xiàng)目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。

五、評價標(biāo)準(zhǔn)

具體內(nèi)容附后。

本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運(yùn)營信息管理、患者服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。