以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。

一、評價目的

（一）全面評估各醫(yī)療機構現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。

（二）使醫(yī)療機構明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構科學、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

（三）引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

二、評價對象

已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機構。

三、評價分級

電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。

2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進行信息處理的業(yè)務少于3個。

（二）1級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。

1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C版獨立運行的系統(tǒng)。

2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等方式將數(shù)據(jù)導出供后續(xù)應用處理。

（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。

1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可以通過網(wǎng)絡或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進行處理。

2.整體要求：

（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少三個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務部之間門可通過網(wǎng)絡傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎字典內(nèi)容進行核對檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。

（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關聯(lián)的檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。

（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。

2.整體要求：

（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。

（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結構化、智能化書寫。

（3）基于集成的患者信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務，并能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。

2.整體要求：

（1）在藥療、檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。

（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。

（八）7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機構的醫(yī)療信息進行診療聯(lián)動。

2.整體要求：

（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術等方面質(zhì)量指標，具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構進行雙向交換?；颊咦R別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。

（3）患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結果，獲得用藥說明信息。

（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。

1.局部要求：整合跨機構的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進。

2.整體要求：

（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務。

（2）對比應用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進行改進。

四、評價方法

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應用水平。

對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價以下四個方面：

1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；

2.系統(tǒng)有效應用的范圍；

3.電子病歷應用的技術基礎環(huán)境。

4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量

（一）局部應用情況評價。

局部功能評價是針對醫(yī)療機構中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)情況進行的評估。

1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項目（附后）。

2.局部應用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分=功能評分×有效應用評分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分。

（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應用水平0-8等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)相應評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。

（2）電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構內(nèi)的實際應用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。

（3）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0-1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點后兩位。

數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：

（a）數(shù)據(jù)標準化與一致性：考察對應評價項目中關鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。

以數(shù)據(jù)字典項目為基準內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。

（b）數(shù)據(jù)完整性：考察對應項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況，常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應用時所需要的內(nèi)容。

以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中空項（或內(nèi)容少于合理字符）項所占的比例。完整性系數(shù)=（1 - 項目空值（或內(nèi)容少于合理字符）記錄數(shù)）/項目總記錄數(shù)。對于結構化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結構化標記要求內(nèi)容進行判斷。

（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應項目中的關鍵項數(shù)據(jù)與相關項目（或系統(tǒng)）對應項目可否對照或關聯(lián)。

按照列出的兩個對應考察項目相關的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)。空值（或空格值）作為不可匹配項處理。

（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。

根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時間順序關系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關系時間項數(shù)量/考察記錄時間項目總數(shù)量。針對每個項目，需要列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關系。

（二）整體應用水平評價。

整體應用水平評價是針對醫(yī)療機構電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫(yī)療機構整體的電子病歷應用水平評價結果。電子病歷系統(tǒng)的整體應用水平按照9個等級（0-8級）進行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應。當醫(yī)療機構的局部評價結果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評價基本要求”所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構電子病歷應用水平整體達到這個等級，具體定義如下：

（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。

評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構電子病歷整體應用情況的量化指標。評價總分不應低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于85分。

（2）基本項目完成情況。

基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構整體達到該級別所必須實現(xiàn)的功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。

（3）選擇項目完成情況。

考察選擇項的目的是保證醫(yī)療機構中局部達標的項目數(shù)（基本項+選擇項）整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應用范圍不應低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。

五、評價標準

具體內(nèi)容附后。

本標準所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應用水平的分級評價方法和標準主要評估醫(yī)療信息處理相關信息系統(tǒng)的應用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運營信息管理、患者服務信息管理、教學科研信息管理等）的應用水平評價方法不包含在本標準中。